Inserção de implantes em mandíbula atrófica: possibilidades, desafios e a importância da multidisciplinaridade na resolução de complicações


Data: 19/12/2011 -


Autores: Ronaldo Silva – mestre e doutor em Reabilitação oral pela FORP-USP, diretor clínico do Instituto Ronaldo Silva. Membro do Internacional Team For Implantology e da Academia Americana de Osseintegração. Saul de Souza Vieira – Protesista

 

Resumo:

Análise de três casos de pacientes com mandíbula atrófica de grau 3, todos com mais de 60 anos de idade, com possíveis condições de receber implantes osseointegrados para reter uma prótese fixa. Dois casos tiveram resultados plenamente satisfatórios, gerando mais qualidade de vida aos pacientes e um caso teve como complicação a fratura da mandíbula que fora reconstituída por meio de intervenção de cirurgia buco-maxilo-facial. No Brasil, o índice de desdentados totais atinge cerca de 15% da população, o que agrava para quase 40% em indivíduos com mais de 50 anos, segundo a parte brasileira da Pesquisa Mundial de Saúde, divulgada pela Fiocruz (fundação Oswaldo Cruz) e realizada para a OMS (Organização Mundial da Saúde).

 

Frequentemente, a maxila é mais desdentada que a mandíbula. É, no entanto, na mandíbula que as dentaduras causam mais problemas e muita infelicidade, resultando na diminuição da qualidade de vida. Portanto a reabilitação da mandíbula edêntula, especialmente atrófica, é um desafio. A perda de um elemento dentário reduz em 25% a largura do osso e em 4mm a sua altura durante o primeiro ano. A perda da largura óssea ocorre no aspecto vestibular do rebordo alveolar, resultando em rebordo residual, sendo deslocado para a lingual. Com a prótese removível, a perda óssea continua ao longo dos anos. Com a inserção de implantes para substituir os dentes ausentes, o osso alveolar é mantido, a perda é mínima. O implante dentário inserido no osso serve não apenas como ancoragem para o aparelho protético, mas também como um dos melhores procedimentos de manutenção preventiva em odontologia. A tensão e o esforço podem ser aplicados sobre o osso circunjacente ao implante. Como resultado, a diminuição do trabeculado ósseo é revertida. Há um aumento do trabeculado e da densidade do osso quando o implante dentário é inserido e inicia sua função

 

O uso de prótese a longo prazo ocasiona perda óssea pode ser extensa. Depois de muitos anos, o rebordo alveolar é completamente reabsorvido (altura e largura), deixando apenas o osso basal. A ausência de rebordo alveolar compromete a retenção e estabilidade das próteses e como consequência dessa perda óssea avançada, a prótese mandibular deixa de ser funcional, a mandíbula torna-se atrófica e o paciente é acometido por inúmeros problemas, como insegurança na retenção da prótese, dificuldade para alimentação, perda da qualidade de vida.

 

A altura da sínfise óssea pode ser cerca de 10 mm a 11 mm. A perda óssea alveolar pode ocasionar pontos doloridos e aumento exagerado dos movimentos da prótese mandibular, o que deve ser observado. Os músculos anexos, tais como bucinador e lingual, também podem elevar as próteses durante a função. Parestesia pode ocorrer devido a deiscência do feixe neurovascular. Há uma perda da altura facial, resultando em estética pobre.  Há também um risco de fratura de mandíbula que, caso ocorra, deve ter especial atenção e ação rápida conjunta entre uma equipe multidisciplinar, contando com cirurgiões buco-maxilo-faciais.

 

Tomografia Computadorizada:

A localização do nervo alveolar inferior durante sua passagem na mandíbula é muito importante e precisa ser avaliado antes da colocação do implante. A sua localização na vertical em relação ao rebordo alveolar e borda inferior da mandíbula e sua posição buco-lingual são importantes. A exata localização do forame mental e a presença ou ausência de um loop anterior precisam ser determinadas. A identificação destes pontos anatômicos é de suma importância na mandíbula atrófica.

 

A posição do nervo alveolar inferior e forame mental poderia ser determinada em radiografias periapicais ou panorâmicas. No entanto, a distorção observada nos Raios-X periapicais é de 14% e 23% com radiografias panorâmicas, o que é significativo. Além disso, a posição vestíbulo-linguais das estruturas não podem ser visualizadas por estas técnicas radiográficas bidimensionais. A tomografia computadorizada permite visualização em três dimensões: a xaxis (Mésio), o eixo y (vertical); e o eixo z (buco-lingual). O nível de distorção é de apenas 1,8%, e permitirá determinar a posição dessas estruturas anatômicas com precisão.

 

Caso Clínico 1:

Paciente do sexo feminino, 62 anos, branca. Suas principais queixas eram a impossibilidade de ingerir alimentos sólidos e sorrir. Usava prótese convencional há 20 anos, mas a sentia frouxa e incomodando a fala. Seu desejo era poder utilizar uma prótese fixa para ter melhorara funcional.

 

Foi realizado planejamento tomográfico cirúrgico e protético. O rebordo alveolar apresentava reabsorção óssea e atrofia mandibular de grau 3. O nervo alveolar inferior estava perto da crista do osso basal, por causa da reabsorção avançada ocasionada pelo uso da prótese por longo período. A posição do forame mental estava na crista. As condições de saúde da paciente eram favoráveis, sem alergias a quaisquer medicamentos.

 

Terapia pré-cirúrgica:

No pré-operatório foi utilizado antiinflamatório, antibiótico, corticóide e ansiolídico, assepsia intra-oral com clorexidina a 0,4% e extra-oral com clorexidina a 4%, a fim de minimizar intercorrências pós-operatórias. Foi observado que a Pressão arterial estava 137 x 79 mm hg, os batimentos cardíacos e oxigenação estavam normais e durante a cirurgia foram acompanhados com monitor oxímetro. O modelo radiográfico é visto também na foto.

 

Colocação cirúrgica dos implantes:

Utilizando o modelo de diagnóstico feito previamente como guia cirúrgico, foi possível identificar as posições dos dentes e sua localização na mandíbula.
A cirurgia foi realizada sob anestesia local. Foram utilizados Implantes Neodent Titamax Cone Morse, com medidas de 4.0 x 7 mm, 3.75 x 7 mm e 3.75 x 8 mm, nas regiões 31, 32, 33, 41, 42, 43. Todos os implantes travaram bem, com torque de aproximadamente 40N, em virtude da super-instrumentação. O acompanhamento foi feito semanalmente durante os dois primeiros meses, quinzenalmente a partir do terceiro mês e trimestralmente a partir de então, a fim de observar a evolução clínica. Decorridos vinte e oito meses da cirurgia, nenhuma intercorrência negativa oi observada. A paciente declara que conseguiu mais do que almejava e agora pode sorrir sem medo e se alimentar a vontade.

 

Foto 1: Vista inicial da mandíbula. Atrofia mandibular avançada. Foto 2: Radiografia panorâmica inicial. Foto 3: Inserção dos implantes. Foto 4: Inserção dos implantes.  Foto 5: Visualização da sutura e instalação dos mini pilares. Foto 6: Radiografia pós cirúrgica. Foto 7: Vista lateral do sorriso após instalação da prótese. Foto 8: Vista lateral em repouso. Foto 9: Vista frontal do sorriso. O acompanhamento do caso é feito trimestralmente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso clínico 2:

Paciente do sexo feminino, 69 anos, branca. Sua principal queixa era a impossibilidade de comer e sorrir. Usava prótese convencional há 18 anos, porém relatou que há muito tempo não conseguia manter a estabilidade, tinha dificuldade em se relacionar socialmente, o que a deixava deprimida. Quando soube que existia a possibilidade de fazer com que sua prótese inferior se tornasse fixa, buscou imediatamente essa alternativa. O planejamento foi feito por meio de tomografia computadorizada, onde se observou severa atrofia mandibular, porém com condições de saúde favoráveis, sem alergias a quaisquer medicamentos.

 

Colocação cirúrgica dos implantes:

A cirurgia foi realizada sob anestesia local. Foram utilizados Implantes Neodent Titamax Cone Morse, com medidas de 3.75X9, nas regiões 31, 32,41, 42. Todos os implantes travaram bem, com torque de aproximadamente 40N em virtude de super-instrumentação. O acompanhamento foi feito semanalmente durante os primeiros meses, quinzenalmente a partir do terceiro mês e trimestralmente a partir de então. Decorridos vinte e sete meses da cirurgia, não ocorreu nenhuma intercorrência negativa, o resultado foi extremamente favorável tanto clinicamente quanto esteticamente.

 

Foto 1: Imagem tomográfica inicial. Foto 2: Cirurgia de Implante. Foto 3: Implantes inseridos no leito. Foto 4: Vista do paralelismo dos implantes. Foto 5: Pós operatório.  Foto 6: Prova da barra. Foto 7: Vista da prótese. Foto 8: Vista frontal do sorriso. Foto 9: Vista lateral do suporte labial com prótese instalada. Foto 10: Vista lateral do suporte labial sem as próteses. Foto 11: Vista do sorriso 27 meses após a cirurgia. Foto 12: Imagem radiográfica atual.

 

Caso Clínico 3:

Paciente do sexo feminino, 83 anos, branca. As principais queixas eram dificuldade de fala, sustentação da prótese, alimentação e relacionamento social. Usava prótese convencional há 10 anos, mas queria substituir por próteses fixas, tanto superior quanto inferior, para que pudesse melhorar a qualidade de vida em geral. Os planejamentos cirúrgico e protético foram efetuados e desenvolvidos por profissionais especialistas em cada área.

 

As cirurgias foram feitas sob anestesia local. Foram inseridos 9 implantes na região superior e quinze dias depois 5 implantes na região inferior. Todos os implantes travaram bem. Foi pedido para que não se utilizasse da dentadura pelo período de duas semanas. Após esse prazo, o protesista deu inicio à instalação da prótese. A paciente recebeu alta cirúrgica e passou a ser acompanhada pelo protesista que a indicou. Passado um mês do ato cirúrgico, a paciente retornou ao consultório com queixa de dores na região mandibular e foi submetida à exames tomográficos que constataram Fratura na Mandíbula.

 

Imediatamente, a paciente foi encaminhada ao Departamento de Cirurgia buco-maxilo-facial, da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP-USP), onde foi acompanhada pelo Dr. Alexandre Elias Trevillato e equipe de residentes. A paciente foi submetida à cirurgia de reconstrução da mandíbula, com sucesso clínico e rápida recuperação. Porém, dos 5 implantes inseridos, apenas 3 permaneceram nos leitos e atualmente sustentam uma prótese removível. Passados 20 meses do ato cirúrgico, foi feito controle tomográfico e exame clínico, com resultados positivos. No entanto, mesmo estando apta a receber implantes novamente, a paciente decidiu não se submeter mais à essa cirurgia, pois se adaptou bem à nova prótese.

 

Foto 1: Imagem tomográfica inicial. Foto 2: Situação inicial da mandíbula.  Foto 3: Prova da prótese. Foto 4: Visão frontal do sorriso antes da fratura mandibular. Foto 5: Imagem tomográfica atual. Foto 6: Barra de fixação da prótese. Foto 7: Overdenture. Foto 8: Aspecto frontal da prótese  Foto 9: Vista lateral do suporte labial da face sem a prótese. Foto 10: Vista lateral do suporte labial da face com a prótese. Foto 11: Vista frontal da face em repouso. Foto 12: Vista frontal do sorriso passados 20 meses da cirurgia de reconstrução da mandíbula.

 

Conclusão: 

É possível que pacientes com mandíbula atrófica tenham uma melhor qualidade da vida com a colocação de implantes. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados como medida de prevenção de fratura, dentre os quais estão a análise criteriosa de tomografia computadorizada previamente, condições de saúde geral do paciente, reforço mandibular através de placas cirúrgicas, cuidados na força de torque da prótese no pós cirúrgico e verificar possibilidade de enxertia óssea. A experiência também está sujeita a intercorrências, porém é de vital importância que as ações a fim de reverter uma situação indesejada sejam rápidas e precisas, gerando o menor trauma possível ao paciente.

 

Referências:

1 – Misch CE. Contemporary Implant Dentistry: Third Edition. St. Louis,MO:Mosby Elsevier. 2008.
2 – Van Wass MA. The influence of clinical variables on patient satisfaction with complete dentures. J Prosthet Dent 1990:63:307-310.
3 – Meijer HJ, Raghoebar GM, van’t Hof MA, Greetman, ME, van Oort RP. Implant retained mandibular overdentures
compared with complete dentures: 5 years’ follow up study of clinical aspects and patient satisfaction. Clin Oral Implants Res 1999:10: 238-244.
4 – Carlsson G, Persson G: Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures: a longitudinal clinical and X-ray cephalometric study covering 5 years. Odontol Revy 1967:18:27-54.
5 – Branemark Per-Ingvar, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue integrated prosthesis. In: Osseointegration in Clinical Dentistry. Quintessence Publishing Co., Inc. 1985.
6 – Stellingsma K, Raghoebar GM, Meijer Henny JA, Stegenga B. The extremely resorbed mandible. A comparative prospective study of 2 year results with 3 treatment strategies. J Oral & Maxillofac Implants 2004:19(4):563-577.
7 – Goodman LS, Brunton LL, Gilman A, et al. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. Chapter 54: Blood Coagulation and Anticoagulant, Thrombolytic and Antiplatelet Drugs. McGraw Hill. 2005.
8 – Matteo Chiapasco, Eugenio Romeo: Reabilitação Oral com Prótese Implantossuportada para Casos Complexos. 137-140. 2007.